Resucitando la psicoterapia

Poniendo a las grandes farmacéuticas en el banquillo.

Durante décadas, la terapia ha sido relegada al margen del tratamiento de la salud mental. Hemos sido relegados al banco junto al Gatorade, desatando y atando nuestros zapatos. Vemos cómo las grandes farmacéuticas dominan la acción en el campo de juego de la salud mental.

Pero no siempre fue así. En 1986, las personas que recibían tratamiento para la depresión tenían el doble de probabilidades de ir a terapia que de tomar pastillas. Entonces, éramos la primera opción de intervención. Ahora, por cada persona que hace terapia, hay cuatro veces más que toman pastillas para la depresión. Hemos pasado de dos a uno, a uno de cada cuatro. Eso es una pérdida ocho veces mayor para la terapia.

¿Cómo hemos pasado de ser la modalidad de tratamiento dominante en el campo de la salud mental a ser un actor mucho más marginal?

La razón es clara. Cuando el Prozac se introdujo por primera vez en 1986 -y otros ISRS e IRSN inundaron el mercado poco después- se gastaron millones de dólares para impulsar la historia de que estas píldoras eran necesarias porque las personas con depresión tenían un «desequilibrio químico» que sólo los fármacos podían curar. Esta idea se impuso en nuestra cultura, y algunas encuestas de la época mostraban que el 94% de la población la había escuchado, y más de la mitad la había aceptado como cierta. Las compañías farmacéuticas pusieron tanto empeño en esta historia porque las teorías de la causalidad son extremadamente poderosas: una vez que se determina la causa de un problema, entonces el enfoque del tratamiento sigue naturalmente.

Por ejemplo, los médicos de George Washington creían en el modelo humoral de la enfermedad: que la enfermedad estaba causada por un desequilibrio de los humores, o fluidos, en el cuerpo (bilis, flema, sangre, etc.). Así que cuando el primer presidente de los Estados Unidos tuvo una infección de garganta, los médicos siguieron esta teoría y pensaron que la solución era eliminar el exceso de líquido mediante una sangría. Drenaron el 40% de su sangre en 12 horas, con lo que lo mataron. No era el resultado que esperaban. Pero su muerte demuestra que, a pesar de las buenas intenciones y el trabajo duro, la comprensión equivocada de las causas de la enfermedad conduce al desastre.

El concepto de «desequilibrio químico» se financió tanto porque daba a la gente no sólo una causa, sino una solución: tragar una píldora y arreglar el supuesto desequilibrio. La implicación para la terapia fue que la gente empezó a creer que hablar con alguien no cambiaría el cerebro; sólo tragar una píldora haría alguna diferencia.

Pero que una teoría sea popular no significa que sea correcta. Cuando los investigadores intentan medir los niveles de serotonina en los cerebros de las personas deprimidas (a través de los niveles de plasma sanguíneo, autopsias, etc.), no encuentran ninguna evidencia de un desequilibrio químico. Ninguna. Las personas deprimidas en estos estudios no tienen niveles más bajos de serotonina que las personas no deprimidas. Esta conclusión puede ser difícil de reconocer, ya que la creencia en un desequilibrio químico está muy extendida en nuestra cultura y es propagada por los principales medios de comunicación todo el tiempo. Pero, como concluyeron los investigadores Jeffrey Lacasse y Johnathan Leo en PLoS Med en 2005, «no hay ni un solo artículo revisado por pares que pueda citarse con precisión para apoyar directamente las afirmaciones de la deficiencia de serotonina en cualquier trastorno mental, mientras que hay muchos artículos que presentan contraevidencia».

Cuando se señala esto, el argumento que la gente suele esgrimir a continuación es que las pastillas alivian la depresión en algunas personas. Esto es cierto: ayudan a algunas personas. Pero los placebos también ayudan a la gente. De hecho, Irving Kirsch, de la Universidad de Harvard, llegó a la conclusión de que la diferencia entre la píldora activa y el placebo es de 1,8 puntos en una escala de 53 puntos, una diferencia tan pequeña que se considera clínicamente insignificante.

La siguiente línea de defensa es decir que las píldoras psicoactivas sí afectan a la serotonina en el cerebro, y como a algunas personas les ayudan, la depresión debe estar causada por un desequilibrio químico. Pero el ejercicio también ayuda a las personas con depresión: es tan eficaz como las pastillas, o significativamente más. Así que se puede argumentar con más fuerza que la depresión se debe a un desequilibrio del ejercicio que a un desequilibrio químico. No obstante, derrocar la narrativa cultural actual significa ofrecer un marco más poderoso y convincente para entender la causa de los problemas de salud mental, y por tanto la solución más eficaz.

Los orígenes de una comprensión diferente

Justo en el momento en que el Prozac hizo su debut en el mercado, como una celebridad deslumbrante y llena de diamantes que aterriza en el campo en un helicóptero, algo silencioso pero igualmente profundo estaba sucediendo. Comenzó cuando un médico frustrado de San Diego, California, hizo una pregunta inusual a un paciente. Era 1985 y Vincent Felitti dirigía una clínica de obesidad. Aunque la mayoría de sus pacientes perdían peso, algunos de ellos bajando 45 kilos o más, descubrió que la mitad de ellos abandonaban el programa de forma abrupta. Desconcertado, se preguntaba por qué la gente se desvanecía cuando les iba tan bien con la pérdida de peso. La respuesta llegó cuando entrevistó a una mujer para conocer su historia. Le preguntó cuánto había pesado al nacer, en primer grado, en la graduación. Pero cuando le preguntó: «¿Cuánto pesabas cuando empezaste a ser sexualmente activa?», ella soltó: «Cuarenta libras».

Confundido, repitió la pregunta y ella rompió a llorar. «Cuarenta libras. Tenía cuatro años cuando mi padre me violó», dijo ella.

Esto le dejó atónito. Como a muchos de nosotros, le habían enseñado que el incesto era muy raro. En 23 años de práctica, creía que sólo había visto otro caso. Aun así, él y sus colegas empezaron a entrevistar a otras personas de la clínica que pesaban 300 y 400 libras, y descubrieron que la mayoría de ellas habían sufrido abusos sexuales. En aquel momento, este hallazgo fue impactante.

Así que se asoció con Robert Anda, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y diseñó una encuesta que se entregó a más de 17.000 miembros de una HMO de Kaiser Permanente, en la que se preguntaba por 10 tipos de traumas infantiles, entre los que se incluían diferentes tipos de abuso y negligencia, así como cinco tipos de disfunciones parentales. Inicialmente, los médicos no esperaban mucho de la encuesta. Al fin y al cabo, tres cuartas partes de las personas a las que preguntaron habían ido a la universidad y tenían buenos trabajos, accedían a una buena asistencia sanitaria y vivían en una de las ciudades más prósperas de Estados Unidos. Sin embargo, cuando llegaron los resultados, Anda se quedó tan sorprendido que lloró. El grupo albergaba mucho más dolor del que había imaginado. Dos tercios habían sufrido algún tipo de abuso o disfunción parental, y la mayoría había sobrevivido a múltiples traumas. Muchos de los que tenían padres alcohólicos no sólo habían sufrido abusos emocionales, sino que habían sido testigos de cómo sus padres abusaban físicamente de sus madres.

Con un seguimiento de 15 años, el equipo de investigación reunió tantos datos que publicó más de 60 artículos en destacadas revistas médicas. Uno de ellos trataba sobre la relación entre los traumas infantiles y la depresión en la edad adulta. Una persona lo suficientemente afortunada como para haber crecido en un hogar emocionalmente sano tenía un 18% de posibilidades de desarrollar una depresión en la edad madura. Pero tener una sola experiencia adversa en la infancia aumentaba el riesgo en un 50%. Dos EAC aumentaban el riesgo en un 84 por ciento. Y las personas que tuvieron cinco o más ACEs tenían un riesgo 340 por ciento mayor de desarrollar depresión que alguien que había crecido en un ambiente emocionalmente saludable.

Los intentos de suicidio siguen de cerca los casos de depresión grave. Las personas que no habían experimentado ningún trauma en la infancia tenían un uno por ciento de posibilidades de intentar suicidarse en la edad adulta, pero por cada trauma infantil experimentado, ese porcentaje aumentaba. Las personas que habían sufrido siete o más traumas tenían 36 veces más probabilidades de intentar suicidarse que las que no habían sufrido ninguno. En definitiva, los datos mostraron que dos tercios de todos los intentos de suicidio estaban relacionados con un trauma en la infancia.

Por supuesto, el sello de la ciencia es poder replicar los resultados de forma independiente. En 2014, investigadores canadienses accedieron a una muestra aún mayor de personas y preguntaron por tres tipos de traumas: abuso físico, abuso sexual y violencia doméstica. Descubrieron que las personas que habían crecido con los tres tenían 26 veces más probabilidades de intentar suicidarse que las que no habían sufrido ninguno. Es casi una fotocopia de los resultados de Felitti y Anda. Pero el estudio canadiense fue más allá y evaluó, tanto mediante autoinformes como mediante entrevistas estructuradas, casi todos los principales trastornos mentales. Sumando todos los trastornos, el riesgo de desarrollar uno era dos veces y media mayor para las personas que habían sufrido un tipo de trauma, cuatro veces mayor si habían tenido dos tipos y ocho veces mayor si habían tenido los tres.

Esta pauta es válida para el trastorno bipolar, una afección que se considera ampliamente causada por un desequilibrio químico, por lo que requiere un tratamiento en forma de litio u otras pastillas. Estas píldoras pueden ser ciertamente útiles para controlar los síntomas. Pero las investigaciones demuestran que, más que estar causado fundamentalmente por un desequilibrio químico, el trastorno bipolar es una importante desregulación emocional derivada de un traumatismo infantil. Lo mismo ocurre con la esquizofrenia. De hecho, un meta-análisis masivo publicado en Schizophrenia Bulletin por Filippo Varese y otros descubrió que las personas con traumas infantiles tenían tres veces más probabilidades de desarrollar esquizofrenia que las que no los tenían. Estudios importantes realizados en Estados Unidos y Gran Bretaña descubrieron que tener cinco traumas aumentaba el riesgo de tener síntomas de esquizofrenia entre 53 y 160 veces.

Estas cifras son tan asombrosas que merece la pena dar un paso atrás para reconocer lo que significan. Demuestran que la esquizofrenia no es fundamentalmente una enfermedad cerebral, ni un desequilibrio químico. Más bien, lo que llamamos esquizofrenia en la mayoría de los casos son en realidad personas con múltiples traumas que tienen importantes dificultades para regular las emociones, organizar los pensamientos y conectar con la realidad.

Algunos clínicos protestarán enérgicamente ante este punto. Señalarán que las personas que dicen oír voces tienen problemas en la estructura y el funcionamiento del cerebro. Mencionarán el daño en el hipocampo del cerebro, la atrofia cerebral y otros problemas estructurales. Dirán que el eje HPA está hiperactivo en el cerebro, y que hay anormalidades en ciertos sistemas de neurotransmisores. Todo esto es cierto. Sin embargo, como ha señalado John Read, de la Universidad del Este de Londres, esos son los mismos cambios que se producen en los cerebros de los niños que han sido traumatizados.

La conclusión es clara: las lesiones psicológicas son la principal causa de la mayoría de los problemas de salud mental. Es cierto que algunas personas crecen en hogares sanos y aun así desarrollan trastorno bipolar o esquizofrenia, lo que significa que pueden entrar en juego factores genéticos y biológicos. Los cambios hormonales pueden desencadenar la depresión posparto, y la nutrición puede influir. Pero el factor más importante que explica por qué las personas oyen voces, tienen dificultades para organizar sus pensamientos o tienen cambios de humor salvajes y otros problemas es que han tenido múltiples heridas emocionales en el pasado.

Psique herida, cuerpo herido

Las heridas psicológicas también tienen un impacto sorprendente en la salud física. Piensa en lo que supone crecer con un padre que puede arremeter contra ti en cualquier momento. Los niños en esta situación suelen estar en modo lucha-huida-o-congelación. El cortisol y la adrenalina se introducen en sus pequeños vasos sanguíneos varias veces a la semana, a veces durante horas. Dada la frecuencia con la que se activa su amígdala, se lanzan fácilmente a un estado de alarma, y tardan mucho más en calmarse. El sistema nervioso simpático se dispara una y otra vez. El miedo, la ira, la vergüenza, la culpa y la tristeza inundan su cuerpo repetidamente. Como resultado, las áreas del cerebro responsables de la planificación y el control emocional no se desarrollan plenamente. El aislamiento de las células cerebrales, la mielina, no se forma correctamente. Incluso el ADN se altera: cuanto más frecuentes e intensos son los traumas que experimentan las personas, más grupos metilos se unen a su ADN, lo que puede desactivar ciertos genes. Los traumas repetidos moldean la biología de la persona a un nivel profundo.

Los adolescentes con sistemas nerviosos frecuentemente en estado de alarma suelen recurrir a sustancias para calmar el dolor y el miedo que sienten. De hecho, cuando las personas tienen cuatro o más traumas en la infancia, tienen más del doble de probabilidades de fumar, cinco veces más de consumir drogas ilegales, casi siete veces y media más de abusar del alcohol y 10 veces más de inyectarse drogas que alguien que no tiene traumas. También tienen un 30% más de probabilidades de ser sedentarios y un 60% más de padecer obesidad severa. Son cifras enormes.

Por supuesto, el uso de cigarrillos, drogas, alcohol y comida para hacer frente a las emociones negativas tiene un impacto brutal en la salud de las personas a lo largo de los años. Estas adicciones provocan enfermedades cardíacas, cáncer, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, derrames cerebrales, diabetes, enfermedades renales y suicidio. Si esto suena aterrador, lo es. Estas son siete de las 10 principales causas de muerte en Estados Unidos. Y es mucho más probable que cada una de ellas le ocurra a personas con un mayor número de traumas infantiles.

En un estudio que analizó el impacto de los traumas infantiles en las enfermedades cardíacas, los investigadores controlaron todas las variables físicas, como el tabaquismo, el sobrepeso y el sedentarismo, y la diabetes y la hipertensión. Después de tener en cuenta estos factores, así como las variables demográficas, descubrieron que las personas con múltiples traumas en la infancia tienen más del triple de riesgo de padecer enfermedades cardíacas en comparación con las personas criadas en hogares emocionalmente sanos. La historia es similar para la enfermedad pulmonar cardio-obstructiva, la tercera causa de muerte en Estados Unidos.

Las personas con cuatro o más traumas tenían un 350 por ciento más de probabilidades de padecer EPOC que las que no tenían ningún trauma infantil. Tenían un 570% más de probabilidades de sufrir un derrame cerebral y tres veces más de desarrollar diabetes.

Es cierto que algunas personas crecen en hogares sanos y aun así desarrollan enfermedades cardíacas, EPOC y otras. Hay factores genéticos, pero son menos importantes que el papel de las lesiones psicológicas. Una reciente carta de Harvard sobre el corazón describió una puntuación de riesgo de enfermedad cardíaca utilizando 57 variantes genéticas. Las personas que se encontraban en el nivel más alto de riesgo genético tenían un 60 por ciento más de riesgo de enfermedad coronaria.

Pero recuerde que las personas con múltiples traumas tenían un riesgo tres veces mayor de padecer enfermedades cardíacas, incluso después de controlar nueve factores de riesgo diferentes. Lo mismo ocurre con el cáncer. El Instituto Nacional del Cáncer nos informa de que las mutaciones genéticas heredadas desempeñan un papel importante en alrededor del cinco al diez por ciento de todos los cánceres. Sin embargo, tener múltiples traumas aumenta el riesgo de fumar en un 220 por ciento y el riesgo de cáncer en sí mismo en un 238 por ciento. Los genes quedan eclipsados por el papel de las lesiones psicológicas y los patrones poco saludables para afrontarlas.

Lograr nuestra resurrección

Así que, después de exponer todos estos datos científicos, ¿a dónde vamos a partir de aquí? ¿Qué hacemos con el conocimiento de que las lesiones psicológicas tienen tal impacto en los problemas de salud mental y física? ¿Estamos simplemente condenados a sufrir las consecuencias, ya que no se puede tragar una píldora y curar las lesiones psicológicas? Por supuesto que no, y aquí es donde la psicoterapia puede ganar la renovada primacía en la atención a la salud mental que merece.

Lo que distingue a la terapia es que es la mejor manera de curar las lesiones psicológicas. Es única en su capacidad para desenterrar y neutralizar la vergüenza que alguien lleva después de haber sido abusado sexualmente cuando era niño, o crear un autoconcepto saludable en alguien que fue abusado emocionalmente por un cónyuge. Claro que las pastillas pueden ser útiles en ciertos casos, pero el modelo de lesiones psicológicas para entender los problemas de salud mental -en contraposición a la narrativa del «desequilibrio químico»- significa que las pastillas ya no son lo principal. En su lugar, son un complemento, un servidor a tiempo parcial para el trabajo más importante de curar las lesiones psicológicas que causaron la depresión o la ansiedad en primer lugar.

Y la curación de la terapia es más profunda y dura más de lo que se pensaba. Cuando Julia Morath y otros psicólogos alemanes estudiaron a refugiados con TEPT, el número de roturas en el ADN de los refugiados era equivalente al de las personas que habían estado expuestas a la explosión de una bomba atómica. Así de grave es el trauma que afecta a todas las células del cuerpo. Pero después de la terapia, no sólo desaparecieron los síntomas del TEPT, sino que su ADN estaba tan sano como el de las personas que nunca habían sido traumatizadas. La curación era completa. Sin embargo, ese efecto sólo se mantuvo para los que recibieron psicoterapia. Aunque más de la mitad de las personas del grupo de control de la lista de espera tomaban píldoras psicotrópicas, éstas no tuvieron ningún impacto ni en el TEPT ni en la curación de las roturas del ADN.

Un primer estudio realizado por Steven Evans y Mark Hollon examinó a personas tratadas con terapia o con pastillas para la depresión, y les hizo un seguimiento dos años después de haber suspendido todo el tratamiento. De los que habían recibido terapia, el 30 por ciento había recaído en la depresión; sin embargo, de los tratados con pastillas, el 80 por ciento lo había hecho. Este estudio no fue una casualidad: un meta-análisis analizó a las personas que reciben terapia o pastillas para la depresión. Después de suspender todo el tratamiento, las personas que reciben terapia tienen un 260 por ciento más de probabilidades de estar bien en el seguimiento, en comparación con las que tomaron pastillas. Se han encontrado resultados similares en el tratamiento del trastorno de pánico y el insomnio. En todos los problemas que se presentan, las personas que reciben terapia experimentan una curación que dura mucho más que las que no la reciben.

Cuando unimos estos hilos, surge un nuevo panorama. Hemos visto cómo las lesiones psicológicas son la principal causa de los problemas de salud mental y física. Entendemos que la terapia es el enfoque más adecuado para curar las heridas emocionales, y que la curación puede llegar hasta el nivel del ADN y aportar beneficios que duran mucho más que las pastillas. ¿No sugiere esto que los psicoterapeutas son los sanadores más importantes de nuestro mundo industrializado? ¿Quién más puede abordar realmente el dolor emocional que se manifiesta en forma de abuso de sustancias, o pensamientos suicidas, o los muchos otros patrones que empujan a la gente a una tumba temprana?

Esto puede resultar chocante para algunos, dado que a menudo estamos mal pagados por nuestros servicios y recibimos tan poco estatus en relación con otros proveedores de atención sanitaria. Pero hasta ahora, nuestro campo nunca ha sido capaz de enfrentarse a la narrativa promovida por las compañías farmacéuticas. Su voz ha dominado el campo de juego de la salud mental durante décadas. Tienen miles de millones de dólares en publicidad y más grupos de presión que miembros del Congreso. Poseen rascacielos, jets privados y superordenadores.

Pero nosotros tenemos algo diferente. Los números y la ciencia están de nuestra parte, y hay más de 850.000 terapeutas que ejercen en Estados Unidos. ¿Qué pasaría si cada uno de nosotros diera una charla en su escuela local o centro comunitario o biblioteca?

¿Y si les mostráramos cómo la terapia está mejor posicionada para llevarles la curación? ¿Y si cada uno de nosotros publicara sobre ello dos veces por semana en las redes sociales?

También podemos educar a otros profesionales de la comunidad sobre el enorme papel de las lesiones psicológicas en los problemas de salud mental y física. La primera vez que compartí estos datos con un médico, me miró atónito. «¿Quiere decir que no existe el desequilibrio químico?», exclamó. Cuando le dije que no, me agarró por el codo y me arrastró por el pasillo hasta el comedor donde otros cuatro médicos estaban comiendo. Abrió la puerta de golpe y anunció: «Tienes que escuchar lo que este tipo tiene que decir».

El público está igual de ansioso por escuchar la verdad. La primera vez que presenté el material de este artículo en la biblioteca de mi comunidad, recibí 15.000 clics en mi sitio web, tres artículos de prensa sobre lo que tenía que decir, cobertura televisiva en el mayor programa de noticias de la provincia y cobertura en un libro. De hecho, la sala en la que hice la presentación estaba tan llena que tuvimos que rechazar a docenas de personas, incluso después de colocar todas las sillas que pudimos. Hubo muchas preguntas, con gente que preguntaba: «¿Por qué no hemos oído esto antes?» y «¿Cuándo nos enseñarán más?» y «¿Lo saben ya los médicos?». Nunca habían oído la historia completa que relaciona las lesiones psicológicas con casi todos los problemas de salud mental. Y como querían una curación profunda, no sólo adormecer el dolor durante un tiempo, llamaron a la oficina para programar citas para la terapia.

Si estás en una agencia, puedes utilizar la ciencia para abogar por una mayor financiación para tu organización, presentando un caso convincente de que la terapia debería estar en el centro de la atención sanitaria y conduciría a un enorme ahorro en el tratamiento intensivo de los problemas de salud mental o física. Y como la curación es duradera, sería mucho menos probable que las personas volvieran a ingresar en un costoso tratamiento residencial.

El apoyo para realizar este tipo de trabajo depende de formar parte de un grupo. Una persona que habla es fácil de descartar. Dos personas son un poco más ruidosas. Y cuando todo un campo habla, es probable que se produzca un cambio.

En lugar de quejarse de las diferencias profesionales, tenemos que hablar como una comunidad terapéutica más amplia. Tenemos que entrar en el campo de juego de la asistencia sanitaria, dejar de lado el mito del desequilibrio químico que han propagado las compañías farmacéuticas para su propio beneficio, y demostrar que somos los sanadores que más pueden mejorar la salud de las personas, haciendo que el cuerpo y la mente se integren a medida que se tratan las heridas emocionales. Sólo entonces podremos remontar, no para nuestro beneficio, sino para mejorar el nivel de salud y bienestar de toda nuestra sociedad.

Traducción y adaptación para PsicologosMyS.Com desde: PsichotherapyNetworker