Las Terapias de 3ª Generación (TTG), basan su fundamento en el paradigma contextual. Llamado también, contextualismo funcional. Se contrapone a la mirada intrapsíquica para explicar los comportamientos. Los explica en base a miradas interactivas, contextuales y funcionales. En esto se diferencia de la terapia cognitivo – conductual. El trastorno no está dentro de una persona sino que la misma se halla en situaciones problemáticas y determinados ambientes o contextos, cumpliendo además funciones determinadas.
Se hace hincapié en el rol de las estrategias de cambio experienciales y contextuales. Tenemos dos principios claves para las intervenciones terapéuticas de las TTG que son la Aceptación y la Activación. El primero se refiere a abandonar la búsqueda de bienestar permanente que a su vez, genera la llamada “Evitación Experiencial”. Esto quiere decir, aceptar los síntomas y el malestar como parte de la vida o experiencia vital normal.
La Activación se refiere a que la persona ya no va a dirigir esfuerzos hacia evitar el malestar sino que va a realizar acciones transformadoras de su realidad en la dirección de sus metas de vida. La eficacia de este tipo de terapia va a estar dada por los logros personales de la persona partiendo de poder tener claros sus valores. No tiene que ver con los síntomas eliminados.
Además es importante lo que tiene que ver con poner el foco de atención en el momento presente de la vida de la persona. Se enfoca en la función psicológica que cumplen los eventos concretos (por ejemplo, pensamientos). Se trata de analizar y alterar el contexto verbal de los que estos eventos cognitivos resultan un problema. Esto se realiza mediante metáforas y otros ejercicios y técnicas como las paradojas y ejercicios experienciales. Se intenta que la persona se percate de que intentar controlar los pensamientos es parte del problema.
Es importante para este enfoque terapéutico apuntar hacia la flexibilidad psicológica. Esto implica la aceptación en contraposición a la evitación experiencial, la activación conductual con acciones comprometidas contrapuesto al bloqueo o inactividad, vivir el momento presente y no estar anclado en el pasado o futuro, la defusión cognitiva contrapuesto a la fusión cognitiva, el yo como contexto contrapuesto al yo como concepto, la clarificación de valores contrapuesto a una vida sin dirección.
Este concepto de flexibilidad psicológica parte más desde la Terapia de Aceptación y Compromiso que es una de las más importantes de las TTG. Tenemos también la Terapia Analítica Funcional, Terapia Dialéctica Conductual, Terapia Analítica Funcional, Terapia de Activación Conductual, Terapia Breve, y otras que se entrelazan como Mindfulness, Sistémica.
¿A qué se refiere la innovación de la psicología clínica de las terapias de tercera generación?
Las TTG han innovado en lo que tiene que ver con la alternativa que brindan en relación a la pluralidad terapéutica y los sistemas diagnósticos. La «Hiperreflexividad» es una de las características que se plantean como aspecto común de varias patologías o estados de salud mental.
Además, se plantea una visión diferente en cuanto a no tomar como tan importante los diagnósticos tradicionales como por ejemplo los del DSM. Esto quiere decir que al haber una insatisfacción con los sistemas diagnósticos del modelo médico, el modelo contextual plantea dimensiones comunes transdiagnósticas (Hiperreflexividad).
Para ello se apoya también en la eficacia que han tenido los abordajes médicos tradicionales como el de la medicación psiquiátrica, los que no han tenido una eficacia comprobada y que incluso la industria farmacéutica no ha continuado con la investigación. Si bien no se contrapone al modelo médico, el enfoque contextual viene a mejorar o renovar este abordaje terapéutico.
A medida que cada uno de nosotros envejece, podemos intentar abrazar todas las posibilidades del envejecimiento, incluso junto a sus desafíos. Eso es un auténtico regalo para nuestros pacientes, así como para las personas importantes de nuestra vida personal, independientemente de su edad. Y, para que no lo olvidemos, es un regalo que podemos hacernos a nosotros mismos.
En la siguiente entrevista, el emblemático psicoterapeuta existencial Irvin Yalom, de 86 años y autor del libro Staring into the Sun: Superar el terror a la muerte, indica cómo ha cambiado su calidad de presencia con los pacientes a lo largo del tiempo.
PSYCHOTHERAPY NETWORKER: Cuando mira hacia atrás en todos los años que lleva ejerciendo, ¿cuál es la mayor diferencia entre su enfoque actual y el de hace 60 años?
YALOM: Lo que más destaca es que me siento mucho más a gusto con mi propia persona, mucho más reveladora y mucho más directa en mi forma de conectar con los pacientes. Por ejemplo, hace poco vi a una mujer joven que tenía polio desde que era niña. Sentí mucha admiración por cómo había manejado su enfermedad y el valor con el que había llevado su vida. Así que se lo expresé de forma muy inmediata. En mis primeros años como terapeuta, probablemente no habría sentido la libertad de expresar mi reacción personal de forma tan directa.
Hoy en día, intento no censurarme ni seguir rígidamente ningún tipo de reglas. Me encuentro mucho más humano, presente y abierto con las personas que veo. También me siento más cómodo que nunca entrando directamente en la experiencia del aquí y ahora. No dejo pasar una sesión sin comprobar con un paciente cómo nos va en esa sesión, si estamos de alguna manera fuera de lugar o si quizás estamos experimentando un momento especial de cercanía.
PN: Está claro que te sientes más cómodo contigo mismo en esta etapa de tu carrera, pero ¿hay alguna forma en la que te sientas más desafiado por ser un terapeuta mayor?
YALOM: Eso es realmente difícil de responder porque estoy en la inusual posición de ser muy selectivo en la elección de los pacientes que veo. Después de todos estos años, tengo olfato para las personas con las que creo que puedo trabajar bien, y olfato para las que no. Así que ya no veo a los pacientes dudosos que veía en el pasado. Puedo detectar enseguida lo que está pasando y puedo decir directamente: «Estos días sólo hago una terapia muy breve y creo que vas a necesitar a alguien a quien quizá tengas que ver durante un periodo de tiempo más largo.»
PN: ¿Hay formas en las que ser un terapeuta mayor ha mejorado la calidad de su trabajo?
YALOM: Más que nunca, cuando alguien viene a verme a terapia, incluso para una sola sesión, tengo la sensación de querer ser generoso, de querer ofrecer a esa persona algo de profundo valor. En este momento soy aún más consciente de que ser terapeuta me sitúa en una posición privilegiada al tener acceso a la vida íntima de otras personas de un modo que a pocos se les permite experimentar. Con el paso de los años, me doy cuenta de que lo valoro cada vez más.
PN: ¿Hay algo en el hecho de ser psicoterapeuta que le resulte personalmente útil a la hora de enfrentarse a los retos de su propia vida en relación con el envejecimiento?
YALOM: A medida que la mayoría de la gente envejece, se encuentra con que está perdiendo amigos y familiares que son muy importantes para ellos, y se siente más aislada. Pero parte de las ventajas de ser terapeuta es no sentirse tan aislado a medida que se envejece. Puedes seguir adentrándote en el mundo interior de las personas y compartir gran parte de su experiencia vital. Ser terapeuta me ofrece una puerta a través de la cual experimento momentos íntimos con personas de todas las edades.
PN: En su carrera ha escrito mucho sobre cómo afrontar la mortalidad y las cuestiones existenciales de la vida. ¿Siente a menudo una conexión especial con las personas que se enfrentan a cuestiones relacionadas con el final de la vida?
YALOM: He tenido mucha experiencia trabajando con personas que se enfrentan a enfermedades terminales y que se acercan al final de sus vidas. Durante 10 años, trabajé principalmente con personas que se estaban muriendo de cáncer, muchas de las cuales eran mayores y estaban aisladas. A menudo, la gente no sabe qué decirles, por lo que se aíslan. Además, no quieren arrastrar a todo el mundo con sus miedos y su desesperación. He aprendido lo útil que puede ser para ellos el hecho de que yo rompa con eso, y de que me acerque a ellos. Les hago saber que me siento cómodo hablando de la muerte y afrontando el final de la vida.
Hace años, recuerdo que me llamó la atención ver a Elisabeth Kübler-Ross entrevistando a algunos pacientes moribundos muy enfermos, y abriendo las entrevistas preguntándoles directamente: «¿Cómo está de enfermo?». Esa forma de entrar en la entrevista con ellos decía, en efecto, que estoy dispuesta a ir donde tú estés dispuesta a ir. No tienes que ocultarme nada. Iré hasta el fondo contigo.
PN: ¿Qué has aprendido sobre el mayor reto al que se enfrenta la gente cuando trata de enfrentarse a su propia muerte?
YALOM: No sé si la gente tiene tanto miedo a la muerte como a morir. Es el proceso lo que temen. Por supuesto, muchas personas que son religiosas creen en una vida después de la muerte, y para ellos no hay tanto terror. Pero para la mayoría de las personas, el mayor temor sobre el proceso de morir es la pérdida de control y la pérdida de su propia autonomía: el miedo a no poder moverse o a quedar físicamente aislado. Muchos, quizá especialmente los hombres, temen la pérdida de sus facultades sexuales. Pero quizá se trate realmente de la pérdida de la juventud. Para muchas personas, el impulso sexual es lo que les da la sensación de poder y vitalidad. Ver que eso se desvanece puede ser profundamente desmoralizador.
PN: Usted no sólo es un escritor prolífico, sino también un ávido lector. ¿Hay algo que se haya escrito sobre la experiencia de morir que le haya afectado especialmente?
YALOM: El libro que más destaca es La muerte de Iván Ilich, de Tolstoi. Una de las cosas que hace que esa novela sea tan poderosa es el reconocimiento por parte del protagonista de que quizás está muriendo tan mal porque ha vivido tan mal, y que puede haber una oportunidad de cambiar eso hasta el momento de la muerte.
A medida que empieza a cambiar su forma de estar en el mundo, especialmente con el joven que le cuida, se da cuenta de que puede vivir de otra manera y vivir mejor, incluso hasta el momento de la muerte. Es difícil pensar en una idea más importante que los terapeutas puedan transmitir a sus pacientes que puedan estar enfrentándose a su propia mortalidad.
PN: Después de todos estos años como terapeuta, ¿cuál es el consejo que podría ofrecer a nuestro campo sobre cómo nosotros, como profesión, podríamos enriquecer la práctica de la terapia?
YALOM: Bueno, me temo que voy a tener que remitirme a Carl Rogers en eso. Como él siempre dijo, lo importante de la psicoterapia es la relación y la empatía, la autenticidad y la consideración positiva incondicional que aporta el terapeuta. Hoy en día se habla mucho de la terapia validada empíricamente, pero no hay nada que esté más validado empíricamente que los supuestos de Rogers sobre la relación terapéutica.
Terapia de caminar y hablar: el poder curativo de la naturaleza.
En este espacio de hoy quisiera compartir con ustedes un artículo de la psicóloga Laura Portsmouth que trata sobre una forma diferente de hacer psicoterapia: fuera del consultorio y al aire libre. Al final del artículo está el enlace del artículo original.
¿Qué es la terapia de caminar y hablar?
Es exactamente como suena, caminar mientras se habla. La única diferencia es que la persona con la que se camina es un terapeuta/consejero. Los beneficios de estar al aire libre se han hecho aún más evidentes durante la pandemia. El aire fresco, estar en la naturaleza, hacer algo de ejercicio, todo ello nos ayudó a muchos de nosotros a sobrellevar mucho mejor las limitaciones que nos impusieron los distintos cierres.
Salir a pasear era uno de los pocos momentos destacados del día, si no el único, cuando todas las demás opciones ya no eran posibles. Además, reunirse con otras personas en el exterior era, y sigue siendo, la forma más segura de estar físicamente con otra persona fuera de nuestros hogares mientras las restricciones sigan vigentes.
Teniendo en cuenta todo esto, no es de extrañar que la terapia de caminar y hablar se haya vuelto cada vez más popular para muchas personas que buscan ayuda en esta época. Y lo que es más importante, esto ha hecho que la terapia sea accesible para aquellos que siempre se han dado cuenta de que su miedo al contacto visual constante les ha impedido buscar la ayuda que necesitan.
Trasladar mi consulta al exterior
Me siento extremadamente bendecida por vivir justo al lado de un hermoso lago y un bosque que he estado aprovechando al máximo desde que me mudé a Farnborough en 2015. Mis paseos diarios formaban parte de mi rutina diaria antes de la pandemia. Ya sea reuniéndome con un amigo o caminando sola, se volvió aún más importante para mí salir y disfrutar de la paz, la tranquilidad y la belleza de la madre naturaleza en todo su esplendor.
Era consciente de la diferencia que suponía para mi salud mental hacer de esto una prioridad cada día. Me sirvió de refugio en medio del pánico, el terror y la incertidumbre que nos invadió a todos en esos primeros meses de adaptación a este nuevo mundo inimaginable que se nos impuso de repente.
Aunque todo había cambiado a una nueva normalidad muy diferente, todo en mis paseos seguía siendo igual, los pájaros seguían cantando, los árboles seguían meciéndose con el viento, el lago seguía brillando bajo el sol o se cubría de niebla o bruma en una mañana fría. Esto me ayudaba a sentirme arraigada y conectada con una realidad en la que podía confiar y en la que siempre era constante, simple y sencilla.
La reducción de mi estrés debido a la disminución de mi nivel de cortisol y el aumento de mi hormona de la dopamina «feliz», me permitió acceder a sentimientos de satisfacción, esperanza y posibilidad mucho más que permanecer inmóvil en casa todo el día. Entonces, un día del pasado mes de agosto, después de ver algo en Internet sobre la terapia de caminar y hablar, me di cuenta de que podía ofrecerla a mis clientes como alternativa al Zoom o al teléfono …. Sabía que el asesoramiento en línea no se adapta a todo el mundo, después de todo, he perdido más de la mitad de mis clientes cuando el bloqueo ocurrió por primera vez debido a esto. Tal vez estas personas podrían beneficiarse de todas las maneras que yo sabía que estaba haciendo de estar al aire libre.
Me di cuenta de que hay muchas personas que ahora trabajan desde casa, por lo que se mueven menos, y que tal vez verían esto como una oportunidad para combinar su salud física con su salud mental. Además, para muchos que se encuentran sin la privacidad en casa para acceder a la terapia en línea, esto podría ser una manera de ayudar a muchas personas a obtener la ayuda que necesitan.
Así que, entusiasmada, asistí a algunos talleres de terapia al aire libre, leí todo lo que pude encontrar sobre el tema, tramité mi seguro y lo comenté todo con mi supervisor. Finalmente, programé varias rutas para la hora que proporciono, redacté un nuevo contrato y una evaluación de riesgos, y me sentí tan preparada como para añadirlo a mi sitio web y a los directorios de asesoramiento.
¿Por qué sentarse sin moverse a veces no es útil?
Tengo el permiso de mi cliente para compartir con vosotros la diferencia que ha supuesto para él llevar su terapia al aire libre.
En ese momento había trabajado con otros clientes que habían encontrado las sesiones de Zoom beneficiosas y fáciles de conectar conmigo, construyendo confianza y sintiéndose lo suficientemente seguros para compartir sus sentimientos y obtener lo que necesitaban de nuestras sesiones. También había tenido la suerte de tener algunos clientes que caminaban, hombres y mujeres, que habían reconocido por sí mismos cómo caminar al aire libre les convenía mucho más que sentarse frente a su terapeuta.
Como terapeuta, mi objetivo es siempre encontrar la mejor manera de trabajar con mis clientes, siendo mi prioridad poner siempre sus necesidades, preferencias e intereses en primer lugar.
Mi cliente masculino me dijo que nunca había recibido asesoramiento y que le resultaba muy difícil contarle a alguien lo que había retenido durante muchos años. Pude ver el terror en sus ojos a través de la pantalla desde el principio, fui muy consciente de lo incómodo que estaba y lo intimidado que se sentía, sabiendo que se esperaba que dijera algo.
En ese momento, al sentirse inseguro, se desencadenó todo aquello de lo que intentaba escapar, el trauma que le perseguía desde la adolescencia. Su sistema nervioso autónomo se había activado y era incapaz de ayudarse a sí mismo o de evitarlo en ese momento de percepción de peligro, sumergiéndose en su respuesta de congelación/vergüenza de sentirse inmovilizado, en las zonas ámbar y roja de inseguridad.
Incapaz de pensar con claridad o racionalmente debido a que su córtex prefrontal se desconectó, sólo le quedaba su cerebro emocional e irracional que le decía que luchara o huyera. Sintiéndose impotente y abrumado en ese momento, su vergüenza/congelación tomó el control. Esta es la forma neurobiológica que tiene nuestro cuerpo de intentar protegernos de un daño mayor, pero no es el lugar donde la terapia puede tener lugar. Los clientes deben estar, en la medida de lo posible, en la seguridad de la zona verde.
¿Cuáles son los beneficios de caminar y hablar?
La naturaleza nos proporciona su propia zona verde, por supuesto, al estar rodeados principalmente de vegetación. Esto es tan simbólico para mí de cómo, en mi opinión, la terapia al aire libre tiene que ser considerada más como una posible opción, sobre todo para aquellos que no son partidarios de la línea o el teléfono. Esta podría ser una forma de acceder a la ayuda que muchos necesitan.
Cada vez son más las personas que se interesan por la terapia a pie y la terapia conversacional porque se sienten capaces de acceder a sus sentimientos mientras están al aire libre y caminando, en lugar de estar sentados frente a un terapeuta. Esto tiene que ser algo positivo, conseguir la ayuda que necesitan y que no habrían podido conseguir si la terapia al aire libre no se hubiera presentado como otra opción hace tantos años… la verdadera constatación de que…
La propia naturaleza es el mejor médico. – Hipócrates.
Hay muchas razones por las que los clientes se benefician de caminar y hablar, tanto fisiológicas como psicológicas y, por supuesto, de toda esa vitamina D. Creo que la razón más importante es simplemente que se sienten más capaces de permanecer en la seguridad de la zona verde con mucha más facilidad que cuando están sentados sin moverse durante la terapia en el consultorio. La combinación de la conversación, el movimiento y la naturaleza facilitan que el cliente tenga un entorno tan perfecto como sea posible para experimentar y beneficiarse de la terapia.
La diferencia de estar al aire libre
Teniendo esto en cuenta, le sugerí a este cliente masculino que la próxima vez intentáramos dar un paseo. Estuvo de acuerdo en intentarlo y, vaya, qué diferencia supuso en su experiencia, proceso, comprensión, conciencia, creencia y esperanza de que el cambio es posible. Ya no se sentía inseguro, atascado, inmovilizado, impotente, desesperado, avergonzado, sin valor e incapaz de hablar, sino que fue capaz de compartir conmigo todo lo que antes no había podido expresar a nadie.
Después de unos cuantos paseos juntos, se sintió seguro, empoderado, esperanzado, emocionado, digno, libre de vergüenza y encontró su voz. Esto le ha proporcionado un futuro que nunca creyó imaginable y del que nunca se sintió digno. Estar al aire libre le quitó el miedo y las inhibiciones, eliminó la presión de los ojos y la expectativa de hablar. Le dio el espacio, la libertad y la seguridad que necesitaba para sentirse capaz de decir su verdad.
Me ha contado que siente que ha llegado a este punto mucho más rápido y con mucha menos angustia y estrés que si hubiéramos seguido con el Zoom. De hecho, me ha confirmado que no cree que hubiera continuado en absoluto, por lo que tristemente se hubiera quedado atascado en su miedo a la terapia online/presencial, y por lo tanto también trágicamente atascado en su dolor y autodesprecio.
La posibilidad de cambio se hizo aún más real para él cuando caminamos juntos a través de una tormenta de nieve durante la primera media hora de una caminata y luego un sol glorioso durante el resto. ¿No es así la vida? Impredecible, desafiante y siempre cambiante. Aprender a capear las tormentas, encontrar la manera de hacer los cambios que necesitamos y hacer frente a todo lo que la vida nos depara es muy valioso y, a veces, todos necesitamos a alguien que nos ayude a hacerlo.
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